Oznaczenie świadczeniodawcy

SKIEROWANIE 
DO OBJĘCIA PIELĘGNIARSKĄ OPIEKĄ DŁUGOTERMINOWĄ DOMOWĄ 

Nazwisko i imię pacjenta ...................................................................................................................................................
PESEL ...............................................................................................................................................................................
Adres  zamieszkania........................................................................................................................................................  
I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki)
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II. Badanie przedmiotowe: waga....... wzrost .... 
1.	Skóra i węzły chłonne obwodowe...............................................................................................................................
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□  odleżyny   □  owrzodzenia troficzne   □ rany przewlekłe
2.	Układ oddechowy .......................................................................................................................................................
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3.	Układ krążenia: wydolny - niewydolny' , ciśnienie krwi...............................................................................................
tętno/min .................,..........................................................................................................................................................
4.Układ  pokarmowy...........................................................................................................................................................
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□ gastrostomia    □  zgłębnik do żołądka     □ nietrzymanie stolca
5. Układ moczowo-płciowy ................................................................................................................................................
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□ nietrzymanie moczu    □ cewnik do pęcherza moczowego
6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności w samoobsłudze i samopielęgnacji
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□ leżący   □ chodzący   □ poruszający się z pomocą osób trzecich/ przedmiotów ortopedycznych
7. Układ nerwowy i narządy zmysłów: ...............................................................................................................................
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8.Rozpoznanie (choroba zasadnicza – kod ICD –10): ............................................................................................................................................................................................
III. Stwierdzam, że osoba wyżej wymieniona wymaga opieki pielęgniarskiej i w chwili obecnej nie wymaga hospitalizacji.
IV. Zalecenia lekarskie:
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            (pieczęć, podpis lekarza, data)